Este glossário reúne 53 termos e siglas que aparecem em cotações, propostas, contratos e atendimentos de plano de saúde. As definições servem para orientar a leitura de documentos; as regras aplicáveis a cada caso são as do contrato e da norma vigente.
Depois de entender a terminologia, compare as modalidades em tipos de plano de saúde ou peça uma cotação sem compromisso.
A
Abrangência geográfica
Área territorial em que o beneficiário pode utilizar a cobertura assistencial contratada, conforme o produto registrado e o contrato. A abrangência pode ser municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional. Um plano com abrangência regional pode ser mais econômico, mas pode não atender quem precisa de rede fora da região contratada.
Acomodação
Tipo de quarto previsto para internação hospitalar quando o plano possui cobertura hospitalar. As modalidades mais comuns são enfermaria e apartamento. Acomodação não altera, por si só, o direito à cobertura obrigatória do Rol, mas influencia privacidade, estrutura de internação, disponibilidade contratada e valor da mensalidade.
Administradora de benefícios
Pessoa jurídica que pode participar da contratação, gestão ou intermediação administrativa de planos coletivos empresariais ou por adesão. A administradora pode emitir boletos, auxiliar entidades contratantes e intermediar movimentações cadastrais, mas não é operadora. A assistência, a rede e o produto continuam vinculados à operadora contratada.
Agravo
Acréscimo temporário na mensalidade que pode ser oferecido pela operadora como alternativa à Cobertura Parcial Temporária para doença ou lesão preexistente declarada. Com o agravo, a cobertura relacionada à condição informada pode ser liberada conforme as condições negociadas e os prazos de carência aplicáveis. A existência de agravo depende da regra da operadora.
Agrupamento de contratos
Mecanismo usado em planos coletivos com menos de 30 beneficiários para reunir contratos em uma base comum de cálculo de reajuste. A finalidade é reduzir oscilações extremas em grupos pequenos. O percentual agrupado deve ser divulgado pela operadora conforme regras da ANS e pode afetar contratos empresariais ou por adesão.
Ambulatorial
Segmentação assistencial que cobre consultas médicas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, sem cobertura para internação hospitalar, salvo atendimentos de urgência e emergência dentro das regras aplicáveis. Um plano exclusivamente ambulatorial pode atender rotinas básicas, mas não substitui cobertura hospitalar quando o consumidor precisa de internação.
ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia federal responsável pela regulação, fiscalização e normatização dos planos privados de assistência à saúde no Brasil. A ANS registra operadoras e produtos, define regras de cobertura obrigatória, prazos máximos de atendimento, portabilidade, reajustes regulados e mecanismos de atendimento ao consumidor.
Aniversário do contrato
Data de referência anual do contrato do plano de saúde, usada para aplicação de reajuste anual e outras regras contratuais. O aniversário do contrato não é necessariamente o aniversário do beneficiário. Em planos coletivos, essa data pode ser especialmente importante para reajustes e regras de ingresso em certas condições.
Apartamento
Tipo de acomodação hospitalar em quarto individual, quando contratada. O apartamento costuma ter mensalidade superior à enfermaria, pois oferece maior privacidade na internação. A escolha deve considerar orçamento, preferência do beneficiário e disponibilidade do produto, sem confundir acomodação com ampliação automática de cobertura assistencial.
Área de atuação
Conjunto de municípios ou regiões onde uma operadora está autorizada ou comercialmente estruturada para vender determinado produto. A área de atuação não é sempre igual à abrangência geográfica do plano. Antes de contratar, é necessário verificar se o produto está disponível no local de contratação e se a rede atende a região de uso.
B
Beneficiário
Pessoa física incluída no plano de saúde e titular do direito de utilizar a cobertura contratada. O beneficiário pode ser titular ou dependente, conforme a modalidade e as regras do contrato. A existência de beneficiário ativo depende de cadastro regular, pagamento e manutenção das condições contratuais aplicáveis.
C
Carência
Período contado a partir do início do contrato durante o qual o beneficiário ainda não pode usar determinadas coberturas. A ANS estabelece prazos máximos gerais, como 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para demais situações. O contrato pode prever prazos menores.
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Restrição temporária relacionada a doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário no momento da contratação. A CPT pode suspender por até 24 meses a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade exclusivamente ligados à condição informada. CPT não é a mesma coisa que carência comum.
Coletivo empresarial
Plano contratado por pessoa jurídica para pessoas vinculadas a ela por relação empregatícia, estatutária, societária ou outra hipótese contratualmente admitida. A classificação geral dos planos coletivos consta da RN nº 195/2009. Para empresário individual, a RN nº 432/2017 trata de regras específicas de comprovação e contratação.
Coletivo por adesão
Plano coletivo contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselho, sindicato ou associação, para pessoas vinculadas a essa entidade. A adesão exige comprovação de elegibilidade. Pode haver administradora de benefícios na relação, e o reajuste segue lógica coletiva, distinta do teto de planos individuais/familiares.
Contratante
Pessoa física ou jurídica responsável pela contratação do plano privado de assistência à saúde. No plano individual ou familiar, o contratante costuma ser a própria pessoa física. Nos planos coletivos, o contratante é a empresa, associação, sindicato ou entidade que firma o contrato com a operadora ou administradora.
Coparticipação
Mecanismo pelo qual o beneficiário paga uma parte do custo quando utiliza determinados serviços, além da mensalidade. Pode reduzir o valor fixo mensal, mas aumenta o custo quando há uso frequente. A coparticipação deve estar prevista de forma clara, permitindo que o consumidor entenda quando e quanto poderá pagar.
Corretora de planos de saúde
Empresa intermediária que orienta o consumidor na comparação e contratação de planos de saúde. A corretora não é operadora, não administra rede, não autoriza procedimentos e não define reajustes. Seu papel é explicar modalidades, rede, carência, documentação, portabilidade e opções comerciais disponíveis para o perfil do cliente.
D
Dependente
Beneficiário incluído no plano em razão de vínculo com o titular, conforme regras do contrato. Podem ser dependentes cônjuge, companheiro, filhos ou outros familiares admitidos, a depender da modalidade e da operadora. A inclusão exige documentação e pode seguir prazos, carências e critérios específicos.
Diretrizes de Utilização (DUT)
Critérios técnicos vinculados a determinados procedimentos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A DUT define condições para cobertura obrigatória em situações específicas, como indicação clínica, faixa etária, diagnóstico ou etapa terapêutica. Sua aplicação deve ser interpretada conforme a norma vigente da ANS e o contrato.
Doença ou Lesão Preexistente (DLP)
Doença ou lesão que o beneficiário sabe possuir no momento da contratação ou adesão ao plano. A informação deve ser declarada na declaração de saúde. A DLP pode gerar Cobertura Parcial Temporária ou, quando oferecido e aceito, agravo, conforme regras da ANS e condições da operadora.
E
Elegibilidade
Condição que permite a entrada de uma pessoa em determinado plano, especialmente em planos coletivos. Pode depender de vínculo empregatício, societário, profissional, associativo, sindical ou empresarial. Sem elegibilidade comprovada, a proposta pode ser recusada ou o beneficiário pode ter problemas de permanência no contrato.
Enfermaria
Tipo de acomodação hospitalar em quarto compartilhado, quando o plano possui cobertura hospitalar. A enfermaria costuma ter mensalidade menor que o apartamento, mas oferece menos privacidade na internação. A escolha deve considerar orçamento, conforto esperado e rede disponível no produto contratado.
Entidade de classe
Pessoa jurídica que representa determinada categoria profissional, classista ou setorial. Em planos coletivos por adesão, a entidade pode contratar plano para pessoas que comprovem vínculo com ela. Conselhos profissionais, associações e sindicatos podem funcionar como entidades elegíveis, conforme contrato e documentação exigida.
F
Faixa etária
Grupo de idade usado para definir preços e reajustes por mudança de idade nos planos de saúde. Para planos novos, a RN nº 63/2003 estabelece dez faixas, terminando em 59 anos ou mais. Os percentuais devem estar previstos no contrato e respeitar limites regulatórios.
Franquia
Valor ou limite financeiro que pode ser atribuído ao beneficiário em determinadas utilizações, conforme previsão contratual. A franquia não deve ser confundida com coparticipação, embora ambas possam impactar o custo no uso do plano. Antes de contratar, é necessário entender quando a cobrança ocorre e como ela é calculada.
G
Grupo familiar
Conjunto de pessoas vinculadas ao titular por relação familiar ou de dependência admitida no contrato. Em planos individuais/familiares, o grupo pode incluir familiares conforme regras comerciais da operadora. Em planos empresariais ou por adesão, a inclusão do grupo familiar depende também da elegibilidade do titular.
H
Hospitalar com obstetrícia
Segmentação que cobre internações hospitalares e assistência obstétrica, incluindo pré-natal, parto e atendimento ao recém-nascido dentro dos limites regulatórios e contratuais. A carência para parto a termo pode chegar a 300 dias. A cobertura deve ser analisada junto ao Rol e ao tipo de produto contratado.
Hospitalar sem obstetrícia
Segmentação que cobre internações hospitalares, mas não inclui assistência obstétrica contratual. Pode ser suficiente para beneficiários que não precisam de cobertura para parto, mas deve ser analisada com cuidado. Urgências e emergências seguem regras próprias, e a cobertura depende do contrato e da legislação aplicável.
I
Individual ou familiar
Tipo de contratação feita diretamente por pessoa física, com ou sem grupo familiar. Nos planos individuais ou familiares regulamentados, o reajuste anual tem percentual máximo definido pela ANS. A disponibilidade comercial pode variar por operadora e região, e a contratação nova pode ter carências conforme contrato.
J
Junta médica
Procedimento usado para resolver divergência técnico-assistencial entre médico assistente e operadora em situações específicas. A junta pode envolver terceiro profissional desempatador, conforme regras regulatórias e contratuais. Não deve ser confundida com segunda opinião informal nem com auditoria comercial da proposta.
M
Manual do beneficiário
Documento ou conjunto de informações fornecido ao consumidor com orientações sobre uso do plano, canais de atendimento, rede, autorização, reembolso, carências e direitos. O manual não substitui o contrato, mas ajuda o beneficiário a entender regras operacionais. Deve ser lido antes da primeira utilização relevante.
Mensalidade
Valor periódico pago para manutenção do plano de saúde. A mensalidade pode variar conforme idade, modalidade, rede, acomodação, abrangência, coparticipação, quantidade de vidas e reajustes. Preço inicial não garante custo futuro, pois o contrato pode sofrer reajuste anual e, quando cabível, reajuste por faixa etária.
Migração
Troca de plano antigo, não regulamentado, para plano regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, geralmente dentro da mesma operadora ou conforme regras aplicáveis. Migração não é sinônimo de portabilidade de carências. O objetivo é passar para contrato adaptado às regras atuais, com cobertura regulada pela ANS.
O
Operadora
Pessoa jurídica autorizada pela ANS a operar produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde. A operadora é responsável pelo contrato, rede, cobertura, autorizações, reajustes e cumprimento das obrigações regulatórias. Corretoras e administradoras não devem ser confundidas com operadoras.
P
Portabilidade de carências
Troca de plano de saúde sem cumprir novamente carências ou Cobertura Parcial Temporária já cumpridas, quando atendidos os requisitos da RN nº 438/2018. Exige plano ativo, adimplência, prazo mínimo de permanência e compatibilidade entre planos, salvo exceções normativas. O Guia ANS emite relatório e protocolo.
Portabilidade especial
Hipótese excepcional de portabilidade determinada pela ANS em situações específicas, como cancelamento de registro de operadora, liquidação ou outras circunstâncias regulatórias que coloquem beneficiários em risco de descontinuidade assistencial. As regras podem dispensar alguns requisitos da portabilidade comum, conforme ato ou orientação da ANS.
Prazo máximo de atendimento
Tempo máximo em dias úteis para que o beneficiário consiga atendimento na rede do plano após cumprir carência, conforme a necessidade e a segmentação contratada. A RN nº 259/2011 trata desses prazos. Eles valem para atendimento por prestador habilitado, não necessariamente para o profissional preferido do consumidor.
Produto
Plano específico registrado ou comercializado por uma operadora, com características próprias de rede, segmentação, abrangência, acomodação, modalidade, preço e regras contratuais. Uma mesma operadora pode ter vários produtos diferentes. Comparar apenas a marca da operadora não substitui a análise do produto exato.
R
Reajuste anual
Atualização periódica da mensalidade aplicada uma vez por ano, no aniversário do contrato. Nos planos individuais e familiares regulamentados, o percentual máximo é definido pela ANS. Nos planos coletivos, o reajuste segue regras contratuais e metodologia própria, podendo considerar agrupamento, negociação ou sinistralidade.
Reajuste por mudança de faixa etária
Aumento aplicado quando o beneficiário muda de faixa etária prevista em contrato e autorizada pela regulação. As regras atuais para planos novos seguem a RN nº 63/2003, com dez faixas etárias. O reajuste por idade é diferente do reajuste anual e pode ocorrer no mês de aniversário do beneficiário.
Rede credenciada
Conjunto de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais e demais prestadores contratados ou referenciados pela operadora para atendimento dos beneficiários. A rede pode variar por produto, acomodação, cidade e data de contratação. A confirmação deve ser feita no guia médico oficial vigente antes da contratação ou utilização.
Rede própria
Estrutura assistencial pertencente ou diretamente mantida pela operadora, como centros médicos, clínicas, laboratórios ou hospitais próprios. Rede própria pode facilitar organização do atendimento, mas não elimina a necessidade de verificar produto, endereço, especialidade, disponibilidade e abrangência contratada.
Referenciado
Prestador de serviço de saúde indicado ou integrante da rede do plano para atendimento dos beneficiários. O termo pode aparecer em guias médicos e materiais contratuais. Um prestador referenciado para um produto pode não estar disponível em outro plano da mesma operadora, por isso a confirmação deve ser específica.
Reembolso
Devolução parcial ou total de despesas assistenciais pagas pelo beneficiário fora da rede, quando o plano prevê essa possibilidade. O reembolso depende de contrato, limites, documentação, tabela da operadora e tipo de atendimento. Nem todo plano tem livre escolha com reembolso amplo, e os valores podem ser inferiores ao gasto realizado.
Registro ANS
Número usado para identificar operadoras e produtos perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar. O registro da operadora não é o mesmo que o registro do produto. Antes de contratar, é recomendável confirmar tanto a regularidade da operadora quanto as características do plano específico oferecido.
Rescisão
Encerramento do contrato do plano de saúde, por iniciativa do beneficiário, contratante ou operadora, conforme modalidade e regras aplicáveis. Em planos coletivos, a rescisão pode seguir condições distintas dos planos individuais. O cancelamento deve ser documentado e não deve ser confundido com suspensão temporária de pagamento.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Lista de consultas, exames, cirurgias, terapias e tratamentos que os planos regulamentados devem cobrir, conforme a segmentação assistencial contratada. O Rol é atualizado pela ANS e se aplica a planos novos ou adaptados à Lei nº 9.656/1998. Cobertura obrigatória não significa cobertura em qualquer rede ou condição.
S
Segmentação assistencial
Tipo de cobertura contratada no plano de saúde, como ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica ou referência. A segmentação define o conjunto básico de serviços cobertos. O Rol de Procedimentos deve ser interpretado conforme a segmentação e as regras contratuais do produto.
Sinistralidade
Relação entre o custo assistencial utilizado pelos beneficiários e a receita arrecadada pelo contrato ou carteira. Em planos coletivos, a sinistralidade pode influenciar o reajuste anual, conforme metodologia contratual. Alta utilização do grupo pode gerar pressão de custo, mas o cálculo deve seguir regras de transparência aplicáveis.
T
Titular
Beneficiário principal do plano, responsável pela contratação individual ou pelo vínculo que permite a entrada de dependentes. Em planos coletivos, o titular costuma ser a pessoa vinculada à empresa, entidade ou categoria. A permanência dos dependentes normalmente depende da manutenção do vínculo do titular.
U
Urgência e emergência
Situações de atendimento imediato ligadas a acidente pessoal, complicações no processo gestacional, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas. A cobertura exata depende da segmentação do plano e das regras legais aplicáveis.
V
Vigência
Período durante o qual o contrato ou a cobertura do plano está ativo e produz efeitos. A vigência define início de cobertura, contagem de carência, aniversário do contrato e regras de cancelamento. A data de assinatura da proposta pode não ser a mesma data de início de vigência assistencial.
Ficou alguma dúvida de termo ou contrato?
Atendimento humano por corretor especializado em planos de saúde no Rio de Janeiro. Sem custo, sem compromisso.
