Planos de Saúde Empresariais -Dúvidas e Cotações

Planos de Saúde Empresariais

Quando o objetivo é a contratação de um plano empresarial para sua empresa a maioria dos empresários ficam perdidos com a enorme opção de planos no mercado, diversas empresas e operadoras oferecem a contratação do convênio médico para seus funcionários mas no meio de tantos dados, prazos, preços, carências e por vezes excesso de informações no orçamento e tabela que podem fazer com que, mesmo com o recebimento de uma cotação com o preço por parte de um corretor, não seja suficiente para que se esteja seguro sobre qual assistência médica contratar para o seu CNPJ.

É muito mais do que só cálculo e um número final , mas a necessidade de se fazer um comparativo de tudo que os planos e operadoras oferecem para que a reunião desses dados possa efetivamente resultar tanto no bem estar dos seus funcionários e as pessoas dependentes como também, na observação dos serviços caso a caso possa você fazer um bom negócio e escolher a melhor operadora e benefícios que sejam compatíveis com o perfil da sua empresa e do colaborador da empresa.

Qual o perfil de um plano de saúde empresarial?

Ao contratar um plano de saúde coletivo junto às operadoras de saúde seja no Rio de Janeiro, São Paulo ou em qualquer outro mercado todos os benefícios desse tipo de plano de serviços médicos é baseado entre a contratação entre duas pessoas jurídicas a empresa com seu CNPJ e as empresas operadoras de saúde privada, então nesse tipo de negócio jurídico, por mais que os beneficiários e colaboradores da sua empresa sejam um usuário pessoa física, ele não figura como aquele que vai arcar com os custos, seu nome consta apenas na lista de funcionários e evidentemente que, como integrante do grupo do plano de saúde possui seus direitos de uso da rede , do contrário teríamos que imaginar as empresas indo fazer consultas médicas, o que não é possível :-).

Então a principal característica desses planos de saúde é aquele que é contratado por uma empresa junto às operadoras para ofertar a contratação de convênio médico à saúde dos funcionários e colaboradores vinculados a essa empresa, podendo os planos de saude empresariais serem do tipo planos de saúde empresarial ou planos de saúde coletivo por adesão, havendo ainda a possibilidade de uma Administradora de benefícios intermediar essa relação, a exemplo do que vemos com a Qualicorp.

Beneficiários e colaboradores de que classe podem ter acesso ao convênio e benefício da empresa?

Segundo a ANS Agência Nacional de Saúde que no Brasil regula o plano de saúde, podem fazer parte da contratação e do atendimento dos planos das empresas os funcionários e o colaborador que possui contato com o CNPJ de qualquer porte , sendo eles funcionários demitidos e aposentados, sócios das empresas, administrador da empresa , estagiários da empresa contratante. Como dependentes (filho, cônjuge independente do estado civil) de forma que podem participar e ter atendimento a família dos beneficiários que fizeram a adesão de acordo com a forma parentesco previstos na contratação da operadora e das normas da ANS, autoridade máxima no brasil quanto aos benefícios, carências, rede e demais regras que o caso em concreto obriga a operadora a prestar o benefício e os serviços de acordo com a lei, independentemente da categoria da empresa.

Aassim, fique atento não só aos preços e carências do plano mas saiba que qualquer simulador de plano de saúde para planos de saúde empresariais dessas empresas de plano deve permitir a inclusão da família até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro do grupo que tem acesso ao benefício, no caso da Qualicorp realizando a intermediação entre as duas empresas, ela não pode criar regras fora da lei.

As Empresas Operadoras de Saúde devem entregar o que aos beneficiários quando forem contratar um Plano?

As operadoras , qualquer empresa de saúde que ofereça um plano são obrigadas a entregar ao dono da empresa que escolheu o plano uma cópia do contrato e, aos beneficiários e colaboradores de qualquer classe do plano de saúde ou convênio médico uma cópia do regulamento ou condições gerais do plano, fique atento a essa informação ao contratar um plano , ainda que receba por e-mail o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam o acesso e a compreensão de informações constantes no contrato, como regras de reajuste por faixa etária, a rede credenciada do plano e entre outras informações do convênio médico do plano, deverão conter ainda: prazos de carência para atendimento caso a caso, vigência do contrato e sua categoria, critérios de reajuste para os beneficiários, colaboradores e toda sua família que pode ter incluído no convênio do plano caso de um cônjuge do grupo familiar , a forma de segmentação assistencial e abrangência geográfica se local, regional ou em todo o Brasil.

De modo que os colaboradores e beneficiários saibam de todos os custos do convênio e o benefício a que têm direito em caso de acesso aos serviços do grupo de hospitais e médicos , aumentando sua qualidade de vida de acordo com o melhor uso advindo da correta leitura pelos colaboradores do grupo dos serviços e atendimento que terão da operadora, fazendo assim uma adesão mais justa e consciente pelos colaboradores da empresa dos benefícios a que terá atendimento o colaborador, de acordo com o convênio que possa ter escolhido em todo o Brasil. No caso de uma administradora de benefícios que cuida dessa burocracia entre a Operadora e a Empresa, exemplo que demos acima da Qualicorp, essa responsabilidade pode ficar a cargo da administradora

A empresa de Planos de Saúde Empresarial pode cancelar o contrato com a empresa (e pessoas ?)

Nos contratos de planos de saúde e convênio médico de uma empresa ,qualquer que sejam as normas praticas no mercado de saúde pelos planos, devem as empresas de plano de saúde respeitar a legislação da Agência Nacional de Saúde, seja no Rio de Janeiro ou em São Paulo, a verdade é que muitas empresas de plano de saúde empresarial pensam no custo benefício de lesar a lei e as pessoas pois nessa tabela do plano a operadora sabe que poucos colaboradores saberão das regras de acordo com a lei e muitas vezes o colaborador só quer saber se pode ou não usar um benefício ou se tem atendimento dentro da rede de atendimento ao qual fez adesão, do contrário não teria realizado a adesão aos benefícios, assim, se o colaborador está vinculado a um cnpj para usar o convênio as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura deverão estar de acordo com o documento de adesão ao convênio médico do plano de saúde empresarial. Entretanto, o plano (planos) só podem ser rescindido imotivadamente após a vigência de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Além disso, visando o bem estar da saúde e a competitividade de preços ou preço dos planos a operadora só poderá excluir a assistência à saúde do colaborador ingresso na rede de benefícios do cnpj do plano de saúde empresarial de planos coletivos, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nos casos de fraude, de perda do número ou vínculo do colaborador dos planos de saúde inscritos na tabela de pessoas da pessoa jurídica contratante ou de término da dependência. Nas duas últimas hipóteses, deve ser obedecida a condição de estarem previstas em regulamento ou contrato, ressalvados, entretanto, os casos do demitido e do aposentado, razão pela qual devem estar sempre dispostas no simulador de planos e na tabela da rede credenciada, visando o aumento do bem estar do colaborador pelo uso correto dos benefícios, com base no preço que desconta do cnpj na tabela do plano de saúde empresarial a que pertence para cuidar de sua saúde.

Há mudança na tabela de preços do plano de saúde empresarial quando o beneficiário é portador de alguma doença ou lesão pré-existente?

A operadora de planos que oferta o plano de saúde empresarial , independentemente de faixa etária no plano ou de mudança de preços da tabela poderá aplicar ao beneficiário a chamada cobertura parcial temporária do plano nos casos previstos em lei para o plano de saúde empresarial. Isto significa que a operadora não é obrigada a oferecer, pelo período máximo de 24 meses no plano, a cobertura para cirurgias, internações de UTI e CTI e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão pré-existente de que o beneficiário seja portador. Passado o período máximo de 24 meses, a cobertura de tais procedimentos passa a ser obrigatória.

Ressaltamos novamente que o plano de saúde empresarial que aplicar a CPT no plano não o poderá fazer por causa simplesmente de uma faixa etária nem com mudança de preços, o plano de saúde empresarial é quem deve arcar com os preços de uma perícia médica, no caso de uma administradora de benefícios como a Qualicorp essa questão é decidida entre o contrato que rege a relação da Qualicorp com o plano de saúde empresarial, não havendo majoração jamais de preços para o beneficiário do plano de saúde. Então as Operadoras, exemplo, Notre Dame , Amil, etc, se elas alegam que o usuário do plano de saúde tem uma doença , cabe a ela provar, assim, se no momento de adesão do plano de saúde empresarial o funcionário colocar tudo ”não” no questionário de saúde (principalmente nós de maios faixa etária) a operadora de plano de saúde empresarial não poderá depois negar cobertura alegando má-fé do beneficiário da assistência à saúde, visto que ela define os preços dos seus planos e cabe a ela realizar essa verificação no contrato do plano.

Há exigência de número de dias ou meses para carência nos planos de saúde empresariais?

No plano de saúde empresarial com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários de qualquer faixa-etária do plano de saúde que aderirem em até 30 dias da assinatura do contrato estarão isentos de carência e cobertura parcial temporária. Novos funcionários do plano de saúde terão 30 dias de sua vinculação à pessoa jurídica contratante para ingressar no plano de saúde para poderem aproveitar as mesmas regras.

Se a entrada ao plano de saúde ocorrer depois desse período ou o plano de saúde empresarial tenha menos de 30 participantes, poderá ser exigido o cumprimento de de carência, cujos períodos máximos onde não se dará plena cobertura à saúde são definidos pela Lei nº 9.656/98. No caso de urgência ou emergência da saúde do beneficiário, o atendimento do plano de saúde poderá ser feito a partir de 24 horas da assinatura do contrato. Para consultas, exames, internação e cirurgias, o prazo é de até 180 dias e, para partos a termos, até 300 dias para total cobertura médica da saúde.

A operadora de planos de saúde empresarial pode reajustar a mensalidade do plano de saúde quando quiser?

Não. Os planos podem ter aumento quando houver mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos na data de aniversário do contrato.

Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente acordadas entre a operadora e a pessoa jurídica contratante , como nos casos da existência de uma administradora de benefícios como a Qualicorp, mas de qualquer forma, todo ajuste de preços dos planos de saúde deverá ser comunicado à ANS no máximo até 30 dias após sua aplicação.

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