Planos de Saúde Coletivos por Adesão: De A a Z.

Quando o assunto é Planos de Saúde por Adesão podemos afirmar que esse tipo de contrato /contratação é o que gera mais dúvidas nas pessoas sobre os meios de se ter acesso como beneficiário e configurar como cliente das operadoras nos planos coletivos.

Em razão disso esta postagem tem como objetivo tirar todas as suas dúvidas sobre como contratar um plano por adesão.

Lá vamos nós para outro de “de A a Z” aqui no blog (confira o primeiro da série aqui).

A – O são Planos Coletivos?

No Brasil se você vai contratar um plano de uma operadora terá que ser da seguinte forma seu contrato:

Ou será um Plano de Saúde individual / Familiar (Você procura a operadora para contratar o plano) ou os planos de saúde coletivos, que possuem dois tipos de contratos: O chamado Coletivo por Adesão (Sua associação profissional ou sindicato contrata o plano para você) ou o Coletivo Empresarial/Plano Empresarial que é quando sua empresa ou uma pessoa jurídica contrata o plano para você pessoa física.

B – Qual a diferença entre os planos de saúde individuais e os coletivos?

Os planos de saúde podem ser individuais/familiares ou coletivos, dependendo da forma de acordo com a contratação, conforme normas da ANS. Planos individuais são oferecidos pelas operadoras de planos de saúde a todos os consumidores, sendo livre a adesão por qualquer pessoa física, individualmente ou em conjunto com seus dependentes conforme a lei nº 9.656 98. Nos planos coletivos existe um intermediário na assistência médica à saúde do plano. O ato formal de contratação ocorre entre a operadora de plano de saúde coletivo e uma pessoa jurídica (empresa, sindicatos, associação, fundação, entidade de classe profissionais e categoria), sendo que o plano de saude por adesão será em prol dos funcionários ou sindicalizados ou associados, podendo se estender a seus dependentes.

As autogestões são planos coletivos sem finalidade lucrativa, cujos serviços de saúde são prestados para um grupo determinado (funcionários de uma empresa, por exemplo). A maioria dos contratos quando plano de saúde coletivo decorre de relação empregatícia com pessoa jurídica e o cliente, geralmente chamados de planos empresariais com seus benefícios desse tipo.

C – Quais são os dois tipos de Planos de saúde coletivos?

Como vimos, nos planos de saúde coletivos o contrato tem a intermediação de uma pessoa jurídica em benefício de pessoas físicas a ela vinculadas na condição de empregados, associados ou sindicalizados. Neste caso, existem duas modalidades: plano coletivo empresarial, quando a pessoa jurídica intermediária é o empregador, e saúde coletivo por adesão, quando a pessoa jurídica é associação ou sindicatos, conselho de classe profissional às pessoas beneficiários da entidade. (planos coletivos por adesão).

D – Que papo é esse de plano de saúde coletivo e o “patrocinador”?

Se nos planos coletivo a pessoa jurídica contratante arca parcial ou totalmente com o pagamento da mensalidade (uma empresa que paga plano de saúde para seus funcionários, por exemplo), trata-se de um plano coletivo com patrocinador. Se é o consumidor quem paga a totalidade da mensalidade, denomina-se plano coletivo sem patrocinador. Essa situação geralmente ocorre quando o intermediário é uma associação, sindicato ,entidade de classe ou fundação.

E – Existe carência para os planos coletivos por adesão?

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano de saúde coletivo em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a PJ contratante e a operadora do plano de saúde coletivo. A cada aniversário do contrato com a entidade será permitida a adesão de novos beneficiários para assistência à saúde sem o cumprimento de carência, desde que: 1 – os mesmos tenham se vinculado à entidade parte contratante após os 30 dias da celebração do contrato de serviços médicos; e 2 – tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

F – Existe CPT na cobertura para procedimentos médicos na saúde por adesão?

Segundo a ANS é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporário (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes da categoria dos conselhos profissionais. Sendo constatado no ato da contratação que a parte tem conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP), conforme constar declaração de saúde por adesão, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total aos grupos, após cumpridas eventuais carências conforme conteúdo no contrato com as empresas, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário, se tais entidades optarem livremente por oferecerem esse custo benefício (liberalidade da operadora, que pode oferecer esse contato em qualquer faixa etária para o bem estar do acesso à saúde dos beneficiários).

G – Como se dá o reajuste dos planos coletivos por adesão?

As Operadoras na modalidade plano de saúde coletivo por adesão não precisam de autorização prévia da ANS (autoridade no Brasil que define o valor do reajuste no plano individual) para aplicação de reajuste de custos anual, ou seja, nem tudo são benefícios nessa modalidade. Assim, nos reajustes aplicados pela entidade às mensalidades dos contratos coletivos por adesão, prevalecerá o disposto no contrato (com ou sem administradora) ou índice resultante de negociação e vínculo entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contato e atendendo ao artigo RN nº 63/2003 no caso do plano de saúde coletivo.

H – Qual a vigência dos planos de saúde coletivos (adesão)?

A vigência mínima do contrato coletivo é negociada com a entidade e tem renovação automática do plano de saúde.

I – Em que casos pode haver a rescisão ou suspensão de um plano de saúde por adesão?

Nos planos de saúde por adesão, as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante dos benefícios (associações e entidades profissionais com ou sem a presença de uma administradora) e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento à leitura dos regras estabelecidas no seu contrato do qual irá apor seu ‘de acordo’. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias sem custos. Na vigência do plano de saúde e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

J – Em que caso ocorrerá a Perda da Condição de Beneficiário no Plano de saúde Coletivo por adesão?

Nos plano de saúde coletivo por adesão, os beneficiários titulares de entidade de classe ou associações e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem a conta de acordo com a pessoa jurídica contratante dos profissionais, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa que contratou o plano de saúde.

L – Um plano de saúde coletivo pode negar a entrada de um contratante?

Não. A recusa do ingresso de um consumidor no plano de saúde é vedada às operadoras tanto pela Constituição Federal quanto pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor.  (Artigo 3º, IV da Constituição Federal; Artigo 39, IX do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e Artigo 14 da Lei Federal nº 9.656/1998).

M – Após a rescisão do contrato de trabalho ou aposentadoria é possível permanecer nos planos de saúde por adesão?

Sim. No caso de demissão (somente sem justa causa) ou aposentadoria, o ex-funcionário ou o aposentado poderá se manter no plano de saúde (pagando o mesmo valor pago pela empresa) pela maneira equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano – com uma limitação de, no mínimo, 6 meses e, no máximo, 2 anos. O benefício se estende aos dependentes mesmo na hipótese de morte do titular. Além do decurso do tempo, outra circunstância que encerra o benefício é a admissão em novo emprego. Existe um procedimento para solicitar este benefício. O empregador deve informar este direito ao funcionário no ato da rescisão. No prazo máximo de 30 dias após este aviso, o ex-funcionário deve manifestar formalmente seu interesse em permanecer no plano.

N – Sou Pessoa Física, qual o plano mais barato, individual ou adesão?

Os Preços iniciais Geralmente são mais caros nos individuais do que nos coletivos da mesma operadora e de cobertura e maneira equivalente, e os adesão são geralmente mais baratos que os individuais/familiares da mesma operadora e de cobertura equivalente.

O – Sou Pessoa Individual, posso contratar diretamente os planos de saúde coletivos?

Só é possível contratar com a intermediação de pessoa jurídica (empresa, associação ou sindicato) conforme leitura da Lei.

P – Por que as Operadoras não querem mais os planos de saúde individuais, só coletivos?

As operadoras de planos de saúde preferem os planos coletivos porque esta modalidade sofre menor controle da ANS. Se mantida essa tendência, quem sairá perdendo é o consumidor, que ficará submetido a reajustes de preços sem qualquer controle por parte da Agência. Também haverá possibilidade de rescisão contratual a qualquer tempo, seja pela pessoa jurídica à qual encontra-se vinculado, seja unilateralmente pela operadora, caso esta julgue que o contrato não é mais lucrativo. Além disso, o acesso aos planos coletivos pode representar uma barreira para usuários que não contam com uma pessoa jurídica a quem recorrer para “tomar emprestado o CNPJ” e fazer as vezes de um contrato coletivo, para mais informações veja nossa postagem: “Por que o plano de saúde individual é mais caro”

Q – Por que a ANS não regula o reajuste do planos de saúde coletivos ?

Quanto à não intervenção nos reajustes, a Agência defende que nos contratos coletivos ocorre negociação entre duas pessoas jurídicas, com suposta paridade de forças, não sendo, portanto, necessária a sua atuação. E essa é uma grande polêmica entre órgãos de defesa do consumidor e operadoras, quase sempre com ações judiciais por parte de organizações que alegam omissão da ANS.

R – E se a Operadora cancelar o convênio com a associação ou sindicato?

Se houver rompimento do contrato entre a operadora de assistência à saúde e a empresa (ou associação ou sindicato), o consumidor beneficiário do plano tem o direito de manter o vínculo com a empresa de assistência à saúde na modalidade de plano individual ou familiar. Nesta hipótese, terá que arcar com o pagamento integral do plano, mas pelo menos não terá que se submeter às carências já cumpridas.

S – Pode a Operadora alterar a rede credenciada nos planos de saúde por adesão?

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, até mesmo as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes do comunicado aos beneficiários. A comunicação à ANS deve observar trinta dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar, para que a equivalência seja analisada pela ANS.

T – Qual a polêmica no mercado sobre os “Falsos Coletivos?”

Ocorre em casos quando há o oferecimento de contratos coletivos a grupos pequenos, formados por duas ou mais pessoas. A polêmica é que em um grupo pequeno não há qualquer poder de negociação com a operadora. Com poucas pessoas o cálculo da sinistralidade do contrato (variação do número de eventos/sinistros verificados no total de consumidores vinculados àquele contrato) leva em consideração apenas aquele pequeno universo de consumidores, sendo insignificante a diluição do risco. Em virtude do pequeno número de consumidores, a necessidade de um tratamento mais custoso – como para câncer, por exemplo – elevará muito os custos do grupo. Nestas situações, é grande a chance de aumento do valor da mensalidade – a título de reajuste unilateral ou mesmo sinistralidade, e, até mesmo, a rescisão unilateral do contrato pela operadora – por não ser mais conveniente o vínculo com pequeno grupo em que haja membro com doença grave.

U – Nos planos coletivos como se conta a carência quando há uma “Administradora de benefícios”?

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência será considerada, como data de celebração do contrato coletivo, a data de ingresso da pessoa jurídica contratante no contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

V – Qual é a cobertura dos planos de saúde coletivos por adesão?

Conforme CONTRATO e com base no ROL DE PROCEDIMENTOS básicos determinados pela ANS.

X – Como se faz a cobrança dos planos de saúde por adesão?

DIRETAMENTE ao beneficiário pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios

Z – Como se processa a rescisão nos planos de saúde coletivos?

Conforme PREVISÃO EM CONTRATO e somente válida para o contrato como um todo.

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