Plano de saúde Coletivo por Adesão Rio de Janeiro

 Para você que é membro de Associação, Órgão de Classe ou Sindicato

Existem dois tipos de planos de saúde coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Quem está envolvido no consumo de planos de saúde coletivos? Uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do trabalho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde.2

Principais características do plano Coletivo por Adesão no Rio de Janeiro:

1. Adesão: Exige vínculo com associação profissional ou sindicato.
2. Carência: Sim. Salvo para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo
3. Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
4. Rescisão: Previsão em contrato e somente válida para o contrato como um todo
5. Cobrança: Diretamente ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.

Nesses casos, a administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas, de acordo com o que for negociado. Por outro lado, a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários é de total responsabilidade da operadora.3

Isso garante que a ANS acompanha as atividades desses planos coletivos e que elas obedecem a uma série de regras de qualidade exigidas pela Agência. Conheça as responsabilidades de cada empresa Se você identificar que no seu caso uma administradora de benefícios está presente, conhecendo as responsabilidades de cada um nessa relação, fica mais fácil saber com quem resolver problemas, se eles acontecerem.

Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar: à pessoa contratante do plano: uma cópia do contrato contendo as seguintes informações: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, abrangência geográfica, tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto) e segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica); e a cada beneficiário: cópia do regulamento ou condições gerais do plano, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam a compreensão de informações do contrato.

Se for um plano coletivo por adesão (contratado por um sindicato ou uma associação), pode acontecer cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que o plano de saúde pode ou não cobrir, por até no máximo 24 meses, cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde.

Então, se a pessoa não faz parte de nenhuma dessas categorias, ela não poderá solicitar o plano por adesão, e sim o particular ou plano de saúde empresarial. E qual a diferença para o plano de saúde empresarial? Ambos os planos são considerados coletivos, porém, com algumas distinções. ou qualquer outra categoria que vimos anteriormente.6

Assim, o plano de saúde empresarial presta assistência médica para as pessoas que trabalham em uma mesma empresa, independentemente do segmento, ramo ou se há afiliações ou não. Podemos dizer que ele é o plano de saúde comum, o mais conhecido pelo mercado, e contratado pelas empresas como uma forma de oferecer benefícios aos seus colaboradores.7

Mas por que isso acontece, se tanto o plano de saúde empresarial e o por adesão são planos coletivos e, normalmente, contam com as mesmas operadoras de cobertura hospitalar, coparticipações e acomodações? A economia se dá porque o custo de toda a utilização do plano de saúde — chamado de sinistralidade — não é averiguado por pessoa, e sim pelo conjunto dos segurados ou pela operadora do plano.8

Outro ponto que torna a compra do plano de saúde por adesão mais acessível é que a modalidade por adesão não é controlada pela Agência Nacional de Saúde. Assim, os reajustes não são baseados nos índices da ANS e sim pela sinistralidade da carteira. Isso facilita o planejamento dos beneficiários para os reajustes, pois a data da atualização do valor do benefício ocorre em um mês combinado previamente, sem surpresas.

O que são São planos pensados para uma coletividade, um grande número de pessoas que possuem alguma característica em comum – os chamados grupos de afinidade. De maneira geral, esses grupos são classificados de acordo com sua categoria profissional, área de atuação ou empresa em que trabalham. viabilizados para grupos de pessoas definidos de acordo com a sua categoria profissional ou área de atuação e vinculadas a uma entidade de classe ou instituição que as representa.3

Em ambos os casos, a administração desses planos é feita por uma administradora especializada, como a Qualicorp. Utiliza-se da força da coletividade para um grupo a cuidar da saúde.

É preciso cumprir carência no plano coletivo por adesão? E cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes?

No plano coletivo por adesão, não poderá ser exigida carência para o associado que ingresse no plano de saúde em até 30 (trinta) dias contados da celebração do contrato. A cada ano, no aniversário do contrato, os associados poderão aderir ao plano de saúde sem carências, desde que o façam em até trinta dias da data de aniversário do contrato e desde que tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após a celebração do contrato coletivo. Nos planos coletivos por adesão pode ser exigido o cumprimento de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes.

Nos planos de saúde coletivos por adesão, o pagamento deve obrigatoriamente ser efetuado pelas pessoas jurídicas contratantes?

Sim. O art. 13 da RN 195/2009 estabelece que a responsabilidade pelo pagamento nos planos coletivos por adesão é da pessoa jurídica contratante. Assim, não é permitido que os beneficiários realizem tais pagamentos de forma direta à operadora do plano de saúde. Vale ressaltar que o citado artigo possui ressalva quanto ao disposto nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98, excluindo da regra do pagamento pela pessoa jurídica contratante os beneficiários que estejam nas situações excepcionais tratadas nesses dispositivos.

No caso da adesão de novos beneficiários em planos coletivos, qual variação por faixa etária deverá ser aplicada?

Na adesão de novos beneficiários em planos coletivos, devem-se observar as condições estabelecidas no contrato, ou seja, deverá ser aplicada a mesma variação por faixa etária em vigor para os demais beneficiários (artigo 21 da RN 195)

Nos planos coletivos por adesão, o beneficiário e seu dependente obedecem à mesma regra de carência? O dependente espera o aniversário do contrato para entrar sem carência, caso não o tenha feito na contratação do plano?

Sim. As regras de carência são as mesmas para titulares e dependentes no contrato coletivo por adesão.
Se à época da contratação do plano de saúde, a pessoa já possui condição de dependente, terá 30 dias para aderir ao plano sem cumprir carência. Caso essa pessoa deseje aderir ao plano depois desse prazo, terá que cumprir as carências eventualmente previstas em contrato.
Caso uma pessoa adquira a condição de dependente depois de decorrido o prazo acima citado (por matrimônio, por exemplo), terá 30 dias, a partir do próximo aniversário do contrato, para aderir ao plano de saúde, sem carência.
Caso deixe transcorrer esse prazo e queira aderir a esse plano depois, terá que cumprir as carências eventualmente previstas no contrato.

Para efeito de carência, qual data será considerada como a de celebração do contrato coletivo por adesão, com interveniência da administradora de benefícios?

Nas hipóteses de contratos coletivos por adesão, a carência será regida pelo disposto nos incisos I e II do § 1º do artigo 11 da RN nº 195, de 2009. Segundo essa regra, o ingresso de beneficiários em até trinta dias após a celebração do contrato ocorrerá sem a exigência de qualquer tipo de carência. No entanto, quando a administradora de benefícios participar como estipulante no contrato firmado com a operadora (inciso III do artigo 23 da RN nº 195, de 2009), a regra de carência está explicitamente disposta no § 3º do artigo 11 da RN nº 195, de 2009. No que diz respeito à data de celebração, considerar-se-á o dia de ingresso da pessoa jurídica contratante no contrato estipulado pela administradora de benefícios.

Plano de saúde por adesão: os principais detalhes do benefício

O plano de saúde por adesão é um dos três tipos diferentes de convênios médicos disponíveis no Brasil.

Os tipos de planos de saúde são: individual, empresarial e plano de saúde por adesão.

O plano de saúde individual é aquele destinado para pessoas físicas. Esse tipo de plano pode ter a cobertura estendida para a família, os dependentes.

Diferente do plano de saúde individual, os outros dois tipos de planos de saúde são coletivos.  

O plano de saúde empresarial é aquele destinado aos funcionários de uma empresa. Nesse tipo de convênio, o colaborador terá uma cobertura parcial ou completa do plano de saúde, que será paga pelo empregador.

Já o plano de saúde por adesão, diferente do empresarial, é para aqueles que pertencem a algum tipo de entidade: como sindicatos, associações, instituições estudantis entre outros.

Quer conhecer um pouco mais sobre o plano de saúde por adesão? É só continuar lendo que vamos explicar tudo que você precisa saber.

O que é plano de saúde por adesão?

O plano de saúde por adesão é feito exclusivamente para membros de alguma entidade. Para contratar esse tipo de plano de saúde é necessário que a pessoa seja convidada pela associação a qual faz parte. 

Por exemplo, os alunos de uma instituição de ensino superior que disponibilize o acesso ao plano de saúde por adesão, podem contratar o plano.

Dando um outro exemplo, caso você seja membro de um sindicato, é possível realizar a contratação de um plano de saúde por adesão. Nesse caso, os membros precisam entrar em contato com a diretoria do sindicato e se informar sobre a adesão ao plano.

Resumindo, independentemente de ser pessoa física ou jurídica, é possível ter um plano de saúde por adesão. A única exigência é que a pessoa interessada faça parte de alguma associação ou sindicato, entre outros.

O plano de saúde por adesão possui os mesmos tipos de cobertura que o individual e o empresarial. Os tipos de cobertura são: ambulatorial, hospitalar e hospitalar com obstetrícia.

O plano de saúde com cobertura ambulatorial é aquele que permite consultas e exames em consultórios e clínicas médicas. 

Já o plano de saúde hospitalar permite a realização de determinadas consultas e exames, além de dar cobertura para a realização de cirurgias e internações.

O plano de saúde hospitalar com obstetrícia realiza todo o acompanhamento do pré-natal e a realização do parto, mas a cobertura dura apenas até 30 dias depois do nascimento. Após esse período, a mãe deverá realizar uma contratação adicional para garantir o acesso do bebê ao plano de saúde.

Vantagens do plano de saúde por adesão

Entre as vantagens do plano de saúde por adesão, a mais atrativa é o baixo custo. Por ser um serviço contratado por várias pessoas ao mesmo tempo, a operadora concede preços mais baixos nesse tipo de plano.

Uma outra vantagem é que no plano de saúde por adesão não há sinistralidade. A sinistralidade é uma porcentagem feita seguindo o perfil de cada usuário, como por exemplo a idade. 

Dessa forma, se o seu plano de saúde possui esse percentual de sinistralidade, quanto maior a sua idade, maior o valor a se pagar pelo plano de saúde. Portanto, a exclusão da sinistralidade é mais um fator que contribui para que o custo do plano de saúde por adesão seja mais baixo.

Do mesmo modo que os planos de saúde individual e empresarial, o plano de saúde por adesão permite a inclusão de dependentes. Assim, você e sua família terão acesso ao plano de saúde e poderão usufruir de todos os benefícios.

Outra grande vantagem nesse tipo de plano de saúde é que a carência exigida é menor, e em algumas empresas até nula. A carência é o período cobrado pela operadora para permitir o acesso aos serviços.

Quanto maior for a carência, mais tempo você precisará pagar sem as mensalidades sem poder utilizar o plano. Portanto, quanto menor a carência, melhor para você e para a sua família.

Como contratar um plano de saúde por adesão?

Depois de escolher qual é a melhor cobertura do plano de saúde para você, é necessário entrar em contato com as operadoras. 

Optar pela opção mais barata nem sempre é uma boa ideia, principalmente se o plano não tiver tudo que você precisa.

Escolher com cuidado o tipo de cobertura vai ser essencial para garantir que você não tenha que pagar a mais por serviços, como exames e consultas.

Cada operadora cobra um determinado valor para os planos por adesão e cada uma possui uma carência. Ao escolher uma boa operadora você garante que não terá problemas na hora de utilizar os serviços, por isso escolher bem a operadora é essencial.

Escolher uma operadora que tenha preço acessível, uma carência o menor possível e que tenha a cobertura necessária é sempre a melhor opção.

Cada operadora possui suas vantagens e desvantagens. A vantagem é que todas elas terão um atendimento de qualidade para você e para a sua família, deixando tudo mais prático e rápido.

Mas mesmo nas melhores operadoras, pode haver problemas se você não estiver atento a alguns detalhes. Por exemplo, algumas operadoras são melhores em determinadas regiões do que em outras.

Escolher pela operadora que garante o melhor atendimento na sua região vai evitar possíveis problemas. 

Outro fator a estar atento é se a operadora que você conhece presta serviços para o plano de saúde por adesão. Se precisar, é melhor entrar em contato com a operadora para checar se eles trabalham com esse tipo de plano de saúde.

Depois de escolher qual a melhor cobertura e a melhor operadora para a sua região, basta entrar em contato com a equipe de vendas. Eles serão os responsáveis por dar todo o suporte necessário para fechar o contrato.

Agora que você já sabe um pouco mais sobre o plano de saúde por adesão, basta escolher qual é o melhor para você e para a sua família.

Se ainda ficou com alguma dúvida, é só entrar em contato que podemos te ajudar, vamos ficar muito felizes em te atender.

Principais Administradoras de Benefícios dos planos de Saúde por adesão no Rio de Janeiro:

1. Qualicorp
2. Qualivida
3. AllCare
4. MMS Muito Mais Saúde
5. Supermed
6. Você Clube
7. Affix, Nunes e Grossi, Plural, Simples, Solutions, Abracim

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