Planos de Saúde de A a Z

Planos de Saúde de A a Z

Quer saber tudo sobre Planos de Saúde de A a Z? Não tem certeza ainda do que precisa saber? Fique por dentro de todas as dúvidas que possam surgir neste artigo, que vai tentar (sem ser chato) cobrir tudo o que um beneficiário precisa saber sobre a Assistência médica privada , que você contrata com o objtivo de aumentar sua qualidade de vida e bem estar, ficando por dentro de todos os direitos do cliente ao firmar um vínculo com um Plano de Saúde e pronto para, em cas1o de solicitações ou reclamações, ter pronto atendimento das Operadoras.

A – Qual a qualificação legal de uma operadora de plano de saúde?

As Operadoras de saúde (de Planos de Saúde) é a pessoa jurídica que opera plano privado de assistência à saúde. Operar planos de saúde significa colocar à disposição para venda (site, aplicativo, central de atendimento ou oura forma de dados) e busca pelo cliente interessado em suprir suas necessidades, as Operadoras de saúde também devem administrar esses planos .

B – Qual a formação jurídica das operadoras que oferecem planos de saúde?

O ramo de saúde suplementar é formado por empresas de medicina de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de grupo e administradoras de benefícios é bom ficar ciente que o fato de uma Operadora ter diversas opções de como vai ser constituída a empresa e prestar os serviços, isso não altera os direitos ou o acesso às informações e benefícios pro consumidor ou pra família da pessoa.

C – De que categoria é o produto “plano de saúde”?

É um negócio jurídico pelo código civil, um contrato individual ou coletivo (CNPJ) que garante a prestação ao cliente dos serviços de cobertura médica médicos e odontológicos para assistência à saúde por tempo in- determinado e sem teto máximo, conforme contratado pelo beneficiá rio ou empresa. O acesso aos planos de saúde no Brasil oferecidos por uma operadora de saúde e sua relação com os clientes , bem como a aferição da qualidade dos serviços são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

D – O que é seguro-saúde?

É o plano de saúde comercializado por uma seguradora especializada nas regras de acompanhamento da classe do tipo ”saúde” além de outro número de atendimento de seguros, como o de vida. Esses planos se diferenciam dos demais por oferecer às pessoas o atendimento do reembolso das despesas que o beneficiário tiver no atendimento médico na rede de sua livre escolha, se baseando em dados livres de informações, podendo ele na sua cidade escolher os centros clínicos, centros médicos e hospitais ainda que não possua contato anterior com essa empresa . Mesmo o beneficiário podendo não ter qualquer contato jurídico (CNPJ) com os hospitais onde fez orçamento e foi atendido, o seguro-saúde também pode oferecer uma rede de prestadores de serviços ao beneficiário, independente de sua faixa etária (Exemplo> Porto Seguro Saúde, Bradesco Saúde oferecem esse modelo de seguro em São Paulo e Rio de Janeiro, no exemplo de Unimed e Golden Cross por Exemplo, só oferecem atendimento às pessoas ou à família que já possua prévio acesso aos benefícios pelo preço previamente ajustado.

E – Quais os tipos de planos de saúde existentes no Brasil?

As opções de planos de saúde no País são de acordo com os tipos de assistência que o plano de saúde oferece. As coberturas são segmentadas às pessoas em ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológica, fique atento às informações no site , assim como se também estão oferecendo planos odontológicos , as assistências mínimas para cada uma dessas segmentações é definida pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”.

F – O que é plano individual ou familiar?

Os planos considerados pessoais, pro CPF ou apenas o individual é aquele contratado diretamente por uma pessoa física em contato junto a uma operadora após tirar suas dúvidas sobre preços, reajustes e informações gerais. Se você não possui muita experiência , pode contar conosco no Rio de Janeiro para disponibilizar a tabela sem ter que ficar esperando atendimento na central de atendimento da Unimed , Porto Seguro Saúde ou Bradesco Saúde . Os membros da família podem participar do plano de qsaúde como dependentes (conforme definido no contrato). Neste caso será um contrato familiar. Cumpre ressaltar que no Rio de Janeiro Unimed oferece tal padrão mas Bradesco Saúde, assim como a maioria, não oferecem mais esse modelo de convênio.

G – O que é plano coletivo?

Os planos coletivos são contratados por pessoas jurídicas para funcionários, estatutários e profissionais pertencentes a conselhos, sindicatos e entidades de classe, etc. O plano coletivo poder ser empresarial ou por adesão o este último é coletivo, mas prestado a uma pessoa física.

H – O que é plano coletivo por adesão?

Os planos de saúde coletivos por adesão são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos ou formatados para uma população que mantenha vínculo associativo com uma PJ de caráter profissional, classista ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional.

Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratual- mente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.

I – O que é plano coletivo empresarial?

Os planos coletivos empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos ou formatados para uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Caso haja previsão contratual (vide informações) podem ser ainda incluídos os sócios e administradores da PJ, os seus demitidos sem justa causa e aposentados que foram vinculados à PJ e participavam do pagamento da mensalidade, os agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes. Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro. Esse coletivo é comercializado por convênios como Unimed e Bradesco Saúde, além de Amil , Notredame e Sulamérica.

J – O que é beneficiário/segurado?

É a PF que tem direito às assistências previstas no contrato do plano de saúde. Pode ser o titular ou o dependente. No caso do plano individual, o beneficiário titular é o contratante e responsável pelo pagamento das mensalidades. No plano coletivo, ele é o responsável pela ligação com a PJ contratante do plano de saúde.

L – O que é plano referência?

Esse contrato garante a cobertura médica, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com acomodação em enfermaria. É chamado de referência porque é o padrão mínimo de cobertura que qualquer operadora deve oferecer aos seus beneficiários. As operadoras podem registrar na ANS diversos produtos com segmentação assistencial variada (ambulatorial ou hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia), entretanto, elas são obrigadas a ter pelo menos um produto denominado plano referência (com todas as características descritas acima) para oferecer ao consumidor.

M – O que é plano ambulatorial?

O plano ambulatorial garante a cobertura de consultas, exames complementares, procedimentos e cirurgias realizadas em consultório/ambulatório. Não cobre as internações clínicas ou cirúrgicas, e nem o parto. As coberturas mínimas deste plano são estabelecidas pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”. Unimed, Bradesco Saúde, Amil, Sulamérica, Notredame, Goldem Cross não oferecem planos apenas ambulatoriais.

N – O que é plano hospitalar?

É uma cobertura que cobre as despesas com as internações clínicas e cirúrgicas, bem como os exames e procedimentos realizados no decorrer da internação, desde que estejam contemplados no rol de procedimentos ou no contrato. Não dá direito a consultas, exames e procedimentos realizados em ambulatório. Alguns procedimentos considerados especiais pela ANS, embora realizados fora do ambiente hospitalar, são de cobertura obrigatória (por exemplo: hemodiálises, diálises, radiologia intervencionista, quimioterapia oncológica, etc.). As coberturas mínimas deste plano são estabelecidas pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”. A maioria das Operadoras do RJ e SP , como Unimed, Bradesco Saúde, Golden Cross, Amil, Sulamérica, Porto Seguro e NotreDame oferecem esse modelo de convênio médico.

O – O que é plano hospitalar com obstetrícia?

É o plano que, além da cobertura prevista para o segmento hospitalar, garante os atendimentos relacionados ao pré-natal, à assistência ao parto e à assistência ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto.

P – O que é plano odontológico?

É o contrato que inclui a cobertura de consultas odontológicas, exames complementa- res e procedimentos e cirurgias odontológicas realizados no consultório ou ambula- tório. As coberturas mínimas destes planos são estabelecidas pela ANS.

Q – Operadoras de Saúde combinam as segmentações?

As segmentações assistenciais podem ser oferecidas isoladas ou combinadas e resul- tam em onze opções de cobertura:

• Ambulatorial; • Hospitalar com obstetrícia; • Hospitalar sem obstetrícia; • Odontológico;

• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial; • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial;

• Ambulatorial + Odontológico; • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico;

• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico; • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico; • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico

R – O que é carência?

A carência é o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início da cobertura contratada. Durante esse período, o beneficiário só tem direito a atendimento nos casos de acidente pessoal, após 24 horas da vigência do contrato. Nos casos de urgência e emergência, caso o beneficiário esteja no período de carência, está garantido o atendimento nas primeiras 12 horas de pronto-socorro. As carências máximas permitidas são: 24 horas para acidente pessoal, 180 dias para os demais ca- sos e 300 dias para parto à termo. A maioria das operadoras, a seu critério, estabelece prazos inferiores de carência (por exemplo, consulta em 30 dias).

S – O que são Doenças e Lesões Preexistentes (DLP)?

São as doenças ou lesões que o beneficiário ou seu responsável legal saiba ser portador no momento da contratação. O beneficiário pode ser portador de uma doença que tenha sido adquirida antes da contratação, entretanto, ela somente será considerada preexistente se o beneficiário ou seu responsável já sabia da sua existência na data da contratação. Por lei, sabendo da existência de qualquer lesão ou doença preexistente, o beneficiário é obrigado a informar no momento em que preenche a Declaração de Saúde, junto com a proposta de contratação do convênio de saúde.

T – O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia (unidades de tratamento intensivo), e procedimentos de alta complexidade (hemodiálise, cateterismo, etc.), se vinculados à doença preexistente por um prazo máximo de até 24 meses de vigência do plano.

U – Quais são as abrangências geográficas dos planos?

Os planos de saúde podem ter cobertura Nacional, por grupos de Estados, Estadual, grupo de Municípios e Municipal.

V – Quais são os tipos de acomodação?

A acomodação define o padrão do leito de internação nos planos hospitalares, podendo ser em quarto ou enfermaria.

X – O que é a rede prestadora?

É o conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, que prestam os serviços de assistência à saúde. A rede pode ser própria, contratada ou de livre escolha. A rede contratada pode ser credenciada ou referenciada.

Z – O que é reembolso?

É a restituição ao beneficiário ou seu responsável legal, dos valores gastos com despesas assistenciais, quando este utilizar a rede de livre escolha. O beneficiário somente poderá dispor do reembolso quando o contrato previr a sua utilização ou nos casos previstos na legislação. O seguro-saúde, obrigatoriamente, deverá oferecê-lo como alternativa para a prestação de serviços. Existem também as situações de urgência e emergência previstas na Lei e os casos em que a operadora não dispuser de rede contratada que ofereça o atendimento coberto no contrato.

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